Je m'autorise

Attestation de déplacement dérogatoire

En application du décret n°2020-1310 du 29 octobre 2020 prescrivant les mesures générales nécessaires pour faire face à l’épidémie de Covid-19 dans le cadre de l’état d’urgence sanitaire.

Je soussigné(e),

Mme/M. :

Né(e) le :

Demeurant :

Certifie que mon déplacement est lié au motif suivant, autorisé par l’article 3 du décret n°2020-1310 du 29 octobre prescrivant les mesures générales nécessaires pour faire face à l’épidémie de Covid-19 dans le cadre de l’état d’urgence sanitaire, qui autorise les « manifestations sur la voie publique mentionnées à l'article L. 211-1 du code de la sécurité intérieure » pour lesquelles leurs organisateurs ont adressé à l’autorité administrative compétente « une déclaration contenant les mentions prévues à l'article L. 211-2 du même code, en y précisant, en outre, les mesures qu'ils mettent en oeuvre afin de garantir le respect des dispositions de l'article 1er du présent décret » :

Déplacement dérogatoire afin de me rendre depuis mon domicile et pour en revenir, à la manifestation déclarée qui se déroulera ce jour, à

Fait à :

Le à

Signature

NB : le Conseil d'Etat a rappelé que le modèle d’attestation sur le site du ministère était facultatif et la mention de l’heure n’est obligatoire que pour certains cas de déplacement dérogatoire (CE 20 octobre 2020, n°440263)